吴岩印 陈孔斌 310002 南京军区杭州疗养院
慢性前列腺炎是青年男性的常见病、高发病之一。发病率约5％～8％.[1]，约占泌尿外科门诊病人的1／5左右[2]。由于本病病程长、病情反复、短期治疗效果不明显,加上患者心理因素及发病机制尚未完全阐明等,成为慢性前列腺炎久治不愈的原因。
一、慢性前列腺炎久治不愈的原因分析
剖析其深层因素主要有医疗因素、患者心理因素、疾病因素、药物因素、社会因素等。
医疗因素:
窦海容[3]等认为:(1)询问病史过于简单：非泌尿科和男科医生对有症状者病史多采集不详，甚至单凭尿频、尿滴白、会阴痛等少数症状便诊断CP，也不注重NIH-CPSI症状积分。其实很多病史可能成为CP的重要线索，如反复发作的尿路感染史则可能是慢性细菌性前列腺炎(CBP)。何氏对60例不洁性交后CP患者进行病原体检测，结果病原体检出率为65％，而Uu、ct占68．35％。因此对有冶游史者应高度重视性病后前列腺炎的可能性。还应注意配偶患病史，如霉菌性阴道炎、滴虫病等，男方应做进一步检查。职业史：长期开车的司机可能提示为前列腺充血所致CPPS。服药史：长期服抗生素无效则可能是CPPS。长期饮酒、服辛辣食物则是前列腺炎加重的诱因。(2)查体不全面：临床医生很多单凭前列腺液中白细胞增多便诊断CP而缺乏全面详细查体。不重视直肠指诊，忽视指下体会，而指下体会对CP的诊断有很大帮助，如：CBP患者前列腺腺体硬度增加、表面不平、硬结、压痛明显。CPPS则腺体饱满、稍大质软、压痛不显著。查体时还应注意附睾有无肿痛结节、输精管有无缺如和串珠样改变、有无精索静脉曲张、有无口腔和皮肤等其他部位感染灶。这些都可以为CP诊断与鉴别提供线索。(3)对相关疾病了解不够，忽视鉴别：如1例被误诊为CP患者，曾做膀胱镜提示为膀胱炎，在各地医院治疗6年无效。等出现明显消瘦才考虑膀胱活检。后活检证实为溃疡性膀胱癌。因此在诊断疾病中应思路开阔，注意与以下疾病鉴别：精囊炎、精阜炎、间质性膀胱炎、直肠炎、膀胱颈纤维化、尿道狭窄、膀胱结核、前列腺癌、表浅性膀胱肿瘤、腰椎疾病、内收肌腱炎等。应做相关检查，以免误诊误治。(4)辅助检查技术落后：基层医院前列腺相关检查项目少。唯EPS及腹部B超和传统细菌培养是从。甚至临床医生过度重视EPS中WBC数量。EPS中WBC数量受手法不当、性交后等因素影响，常可出现假性增高。前列腺特殊标本中的白细胞和细菌的真正意义仍不可测。鲍氏也认为前列腺液中白细胞多少与症状无关，对选择和治疗无明显价值。 (5)临床分型不清：非专科医生对前列腺炎临床分型模糊，滥用抗生素，出现耐药、肝肾损害等使疾病更趋复杂。
患者心理因素:
目前认为，可能构成CP的心理因素主要可分为3类 ：一是神经过敏症(前列腺神经症)；二是身心健康问题；三是性功能方面的问题[4]。国外多数学者认为80％以上的慢性前列腺炎患者会出现某种精神心理方面的问题，其中20％～ 50％ 的患者可能会表现的十分严重。杨金瑞等发现，84．3％的慢性前列腺炎患者表现为躯体化、焦虑、恐怖、精神病样症状和抑郁等方面的症状；胡晓华等对289例慢性前列腺炎患者进行汉密尔顿(HAMD)抑郁量表评定，发现96例(33．2％)患者具有不同程度的焦虑和抑郁，其中的18例(6．2％)有自杀倾向；根据张建国等的观察，发生精神心理症状的患者占慢性前列腺炎的51．1％[5] 。李氏[6]对68例患者主要担心的问题的调查显示依次为：担心性功能障碍影响夫妻感情，怕通过性生活将炎症传染给妻子，担心炎症长期存在转变为恶性肿瘤，未婚、已婚未育患者担心失去生育能力。见下表(n=68):
认为其原因有:①疾病久治未愈给患者精神和肉体均带来严重的干扰，导致患者出现躯体化症状。②对疾病认识不足，担心疾病对婚育的影响及疾病的转归，使患者出现忧郁、焦虑、恐惧等症状。③由于疾病的影响常导致患者性欲下降、性功能障碍、不育等现象，使患者产生不公平和自卑情绪，从而导致人际关系紧张和敌对心理症状。④长期治疗、治疗费用开支以及担心配偶、周围人群不能接受，使患者产生忧郁强迫症状。其发病机理在精神心理因素作用下，自主神经兴奋使尿道周围括约肌痉挛性收缩，尿道内压力增加，尿液返流入前列腺导管，引起前列腺导管及周围组织的炎症，导致了化学性或细菌性的前列腺炎。国内学者对此有大致相同的看法，认为焦虑、抑郁、恐惧、紧张等通过精神-神经递质-神经这一环路，引起后尿道和膀胱神经肌肉功能障碍，植物神经功能失调，导致双受体兴奋性增高，进一步引起膀胱尿道功能障碍，盆底肌肉痉挛，前列腺部尿道高压，尿液返流，从而引起和加重病情[4]。
疾病因素:
由于前列腺环境特异,窦海容[3]等认为: ①腺体被膜增厚，脂溶性低的抗生素不能透过前列腺被膜。②前列腺解剖结构特殊，腺管细长且弯曲与尿道成直角，引流不畅，脓栓阻塞。③ 尿液返流机制造成化学性前列腺炎症。④免疫因素。⑤EPS中锌离子下降。因为前列腺液中有一种含锌的抗菌活性物质(PAF)，它具有直接杀菌和提高组织抗菌能力的作用（有关研究认为EPS锌含量低于400mg／L就应考虑慢性前列腺炎的可能）。⑥盆底神经肌肉功能紊乱。
药物因素:
由于存在血～ 前列腺屏障作用，使水溶性、酸性、低离解常数以及与血清蛋白结合多的抗生素不易进入前列腺包膜，使多数抗生素在前列腺组织内达不到有效的杀菌浓度。长期麻木得使用抗生素不当起不到杀菌的效果,而且容易导致菌群失调及产生耐药性。因此,选择合适的药物尤其对慢性细菌性前列腺炎至关重要。
社会因素:
当今社会,随着社会经济的发展，竞争越来越激烈,男性面临越来越大的工作和生活压力。同时，受西方文化思想的影响，人们的性观念、性思想也在改变，黄色文化泛滥，女性着装越来越暴露，性传播疾病流行，色情业畸形发展，男性面临着较以往更多的性诱惑。导致频繁的性冲动或性生活过频，造成前列腺反复充血。使前列腺的腺泡肿胀，腺体间组织水肿，日久前列腺的腺体结构被破坏，表现为慢性炎症的改变[7]。另外,社会上一些专科医院或媒体广告片面夸大慢性前列腺炎危害,加重了患者心理负担,给疾病治疗带来负面影响。
二、对策
1. 抗生素的选择:对致病菌引起的慢性前列腺炎宜选择脂溶性、碱性、血清蛋白结合低、高离解常数的抗菌剂。目前普遍认为黄胺类,喹诺酮类较理想,如复方新诺明、左氧氟沙星等；对Uu、Ct引起得，可选用强力霉素、阿奇霉素、罗红霉素等。
2.联合用药:有学者提出“鸡尾酒”式疗法,倍受笔者认同,针对患者具体情况酌情选择植物药、ａ-受体阻滞剂、COX-2抑制剂、锌补充制剂、抗抑郁药制剂、抗生素等联合用药。植物药以前列康®为代表，前列康®为天然油菜花粉制剂，100%保留了原油菜花粉的成分。历经二十多年的临床观察，未见明显的不良反应。根据研究，油菜花粉含蛋白质、氨基酸、核酸、糖类、维生素、生物纤维素和多种微量元素等各种营养成分，它们都具有生物活性，能够通过这些营养元素的作用，促进人体的新陈代谢和增强人体的免疫功能，改善局部血液循环和微循环，调整局部生理机能，加快局部炎症的消退而发挥治疗作用。阎家骏等[8]用前列康®与舍尼通®对120例治疗慢性前列腺炎临床疗效比较:前列康®总有效率为86．67％，舍尼通®总有效率为88．33％ ，两组比较差异无显著性。因此前列康®具有优越的性价比，患者乐于接受。
前列康为100％纯天然花粉制剂，是未经破坏的完整花粉，花粉是浓缩的“完全营养库”，成分多样，疗效全面。富含蛋白质及多肽、游离氨基酸、碳水化合物、酯类、各种维生素、常量元素和微量元素及其它活性物质。蜂花粉中所含的谷氨酸、脯氨酸等20多种氨基酸，可改善前列腺组织的血液循环，减轻水肿，缓解前列腺炎症引起的尿道梗阻症。所含有的黄酮素、吲哚乙酸也是前列腺炎症的克星。其所含丰富的功能性物质协同作用于机体，促进人体的新陈代谢，调节机体的多种功能，平衡体内营养，防治毛细血管通透性的障碍，特别是蜂花粉能促进免疫器官发育，阴止免疫抑制剂对免疫器官的损害，加速抗体产生和延缓抗体的消失，促进T淋巴细胞和巨噬细胞的增加，提高巨型噬细胞的呈噬能力，从而全面提高人体的免疫功能，达到防治疾病的效果。
其它如ａ-受体阻滞剂可选用盐酸坦索罗辛；抗抑郁药制剂可选用帕罗西汀等。
3.心理干预治疗:由于这些患者多数性格内向、过度仔细、敏感多疑甚至略带神经质者，一旦他们患上疾病或出现某些异常感觉，会终日忧心忡忡，不知所措，他们往往过分关注疾病对人体的危害，担心自己的疾病是性传播疾病，担心慢性前列腺炎将影响自己的性功能与生育能力，担心前列腺炎可能转变成癌症等，并往往采取消极得应对方式。因此对严重存在精神障碍的CP患者除了选用抗抑郁、焦虑药,如帕罗西汀20～40 mg／d治疗外，另外积极给予心理治疗。心理治疗主要包括引导病人认识疾病的性质，消除病人的疑虑，树立战胜疾病的信心，使患者认识到有些症状是自己过度焦虑造成的，只是一过性的。并建立良好的医患关系，使患者对医生有一种信任感，鼓励病人正确地安排工作、生活和学习，转移患者的注意力, 以达到消除精神负担，更好地促进患者从心理和生理方面彻底康复。
4.提倡预防保健:
(1)、适当进行体育锻炼，增强体质，提高抗病能力。
(2)、生活要有规律，避免过度劳累及久坐，避免受凉感冒。
(3)、禁忌酒类，勿食辛辣等刺激性食物。
(4)、防治便秘，保持大便通畅。
(5)、有条件时，定期作前列腺按摩（CBP不宜）。
(6)、规律性生活，不要强行忍精不射，避免过频房事及禁欲过长。
(7)、避免不洁性交，杜绝婚外性交，防止性传染性疾病。
(8)、积极防治各种感染性疾病，尤其是泌尿系感染。
此外，平时多吃苹果、生南瓜子、牡蛎肉等含锌较多的食物，还可做做腹部按摩、提肛运动、温水坐浴等物理疗法进行辅助治疗。
三、讨论
综上所述,慢性前列腺炎是一种典型的生物-心理-社会型疾病。由于病程长,病情反复,久治不愈给患者身心健康带来严重影响。有学者认为慢性前列腺炎对生活质量的影响已与不稳定型心绞痛、心肌梗死或活跃性Crohn S病相提并论[9]，是临床医生相当棘手的事情。临床上根据病情采用综合疗法往往比单独使用某一药物或某一疗法更为有效；对心理障碍的患者更不能忽视心理治疗，采用“药语同疗”、“身心调治”；及时给CP患者灌输预防保健知识，所谓三分治，七分养，调养就是最大的治疗；积极避免一些社会不良因素的影响。只有这样，慢性前列腺炎才有治愈的希望！
参考文献
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[2] 张澜涛,周繁荣,褚冬梅.慢性前列腺炎的治疗与护理[J].中华医学研究杂志,2005,5(4):353-354
[3] 窦海容,刘永丽.慢性前列腺炎诊治中若干题[J].中国社区医师,2005,7(111):2-3
[4] 李丁有.慢性前列腺炎患者的心理治疗[J].青海医药杂志,2005,35(9):29
[5] 张建国,王艳丽,李静等.慢性前列腺炎相关的性功能障碍及心理治疗[J].中华男科杂志,2005,11(9):658-660
[6] 李蕾.慢性前列腺炎患者心身状态调查及对策[J].现代临床护理,2005,4(3):51-53
[7]何清湖,刘朝圣.慢性前列腺炎诊治的几个误区浅识[J].中医药学刊,2005,23(2):219-220
[8] 阎家骏,张关富,潘建刚等.前列康与舍尼通治疗慢性前列腺炎的疗效比较[J].医药导报,2006,25(3):220-221
[9] Lowemritt JE，Kawahara K，Human LG，et a1．Bacterial infection inprostation in prostatodynia[J]．J Urol，1995，154(4)：1378
